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非典型肺炎的诊断、病因、危害和预防

南方日报



  由于政府出面澄清事实,一场波及南粤大地的恐慌渐渐平息,患者也陆续痊愈出院。但是,除了白醋、口罩、板蓝根外,你对这种病又知道多少呢?

  非典型肺炎揭秘

  2003年,和春天一起来临南粤大地的是非典型肺炎引起的风波。在这场风波当中,有
人惊慌失措,有人推波助澜,有人大发“民难财”。尘埃甫定,冷不防有人问,到底什么是“非典型肺炎”?除了“发病原因正在查找”以及白醋、口罩、板蓝根以外,你对这个病又能知道多少呢?   其实不光是一般的老百姓,就算是医务人员对这个病都是十分陌生的,否则就不会有那么多的医务人员感染上了。为此,记者深入采访了有关的专家,获得一些有关此病的资料,希望对广大读者认识此病有帮助。

  非典型肺炎诊断

  对于我省部分地区发生的非典型肺炎,由于医疗部门不能明确地找到致病的原因,所以在对本病的命名上曾经有过一些曲折,一开始医务人员给了它一个临时性的名字————“不明原因肺炎”(Unexplained pneumonia,简称UP)。这种诊断在临床上对原因未明的疾病是允许的,也是比较常见的。后来,由于对本病的流行病学以及病理有了进一步的了解,知道这是一种最早是在医院外所患的感染性肺实质的炎症,于是提出了“社区获得性肺炎”(Community acquired pneumonia,简称CAV)这一诊断。最后根据患者的临床表现以及不能培养出细菌,对普通的抗菌无效等重要依据,“非典型肺炎”(Atypical pneumonias)这一诊断终于浮出水面,并见之于众多媒体,成为最权威的说法。而有的专家倾向于认为非典型肺炎就是过去特指的由支原体、衣原体所引起的肺炎,由于这次发生在广东的肺炎已基本排除了支原体、衣原体感染引起,故不能称为非典型肺炎,应该称为“非典型的肺炎”或“非典型性肺炎”以示区别。

  不管怎样,这些名称都并不是最终的诊断。第一军医大学南方医院感染内科的汪能平教授指出,非典型肺炎也只是个过渡期的诊断,而且这一名称有点令现代医学和医学界蒙羞的味道———与典型的肺炎不一样就称之为非典型肺炎?汪教授指出,目前医学界已逐渐弃用这一含糊不清的病名,人民卫生出版社出版的最新版的《内科学》教科书中,非典型肺炎已被如病毒性肺炎、支原体肺炎等等明确的病因学诊断和病原学诊断所取代。

  目前我国的医学家们正在紧张地进行着寻找这次非典型肺炎真正病原体的工作,相信过不了多久,一切都会真相大白。

  何为非典型肺炎

  相对于经典的由细菌所引起的肺炎而言,早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时,因其表现不够典型而称“非典型肺炎”,也曾泛指通常细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌,还有病毒所引起的肺炎。这些病原体亦称非典型病原体。

  可见,非典型肺炎是指一组由上述非典型病原体引起的疾病,而不是一个明确的诊断。其临床特点为隐匿性起病,多为干性咳嗽,偶见咯血,肺部听诊较少阳性体征;X线胸片主要表现为间质性浸润;其疾病过程通常较轻,患者很少因此而死亡。

  非典型肺炎的名称起源于1930年末,与典型肺炎相对应,后者主要为由细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。60年代,将当时发现的肺炎支原体作为非典型肺炎的主要病原体,但随后又发现了其他病原体,尤其是肺炎衣原体。目前认为,非典型肺炎的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌和立克次体(引起Q热肺炎),尤以前两者多见,几乎占每年成年人社区获得性肺炎住院患者的1/3。这些病原体大多为细胞内寄生,没有细胞壁,因此可渗入细胞内的广谱抗生素(主要是大环内酯类和四环素类抗生素)对其治疗有效,而β内酰胺类抗生素无效。而对于由病毒引起的非典型肺炎,抗生素是无效的。

  用排除法找出疑凶

  明确了是非典型肺炎,但要真正找出凶手并不是一件易事,因为就目前来说,就有数十种致病微生物可以导致非典型肺炎,其中光是病毒就有20多种。

  由于科研人员已经通过形态学检查、体外培养、抗原检测、血清学方法和分子生物学方法对引起非典型肺炎最常见的支原体、衣原体、立克次体等进行全面的检测和筛选,并结合这次非典型肺炎病人的临床症状,基本上排除了以上几种病原体的可能性,最后将目光放在病毒身上。至于此前流传的肺鼠疫和炭疽病,由于这两种严重的传染病都是由细菌引起的,而且死亡率很高,且这次的非典型肺炎病人死亡率较低,对抗菌素无效,所以有医学常识的人都不会相信这些谣传。

  汪能平教授指出,之所以高度怀疑这次的非典型肺炎是由病毒引起,主要基于以下几点事实:

  一、患者有发热症状,但白细胞总数无明显增高;

  二、本病有一定的自限性,除个别病例外,发病10多天自行好转;

  三、对抗菌治疗无明显反应;

  四、患者没有出现皮疹;

  五、X线检查发现肺部有双侧弥漫性、大片渗出性病变;   六、有20%—25%的病人发生急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭。

  中国疾病控制中心的专家目前已认同本次非典型肺炎是由病毒引起的说法,而列入疑凶名单的包括流感病毒,腺病毒、合胞病毒、副流感病毒,ECHO病毒,肠道病毒68型,柯萨奇病毒,传染性单细胞增多症病毒(即EB病毒),最后还可能是一种未知的新病毒。由于病毒分离需要一定的时间和条件,而且像流感病毒等极易发生变异而产生新的病毒株,所以要找出真凶还是有一定的难度。

  从典型到非典型

  在人类发展的几千年历史中,在不同时期、不同地域,均曾大小不等地流行过各种各样的传染病,诸如天花、鼠疫等,严重地威胁人类的生存与发展。直至今天,人类与传染病的斗争虽然取得了巨大的成就,但也出现了某些新问题————一方面,一些传统的、典型的传染病得到了有效的控制,另一方面,一些新的、非典型的传染病却不断涌现,往往令人类措手不及。   近二、三十年来,传染病的构成谱发生了巨大的变化。一些经典的传染病渐被控制,如1979年全球消灭了天花,近40年来我国消灭和基本消灭了鼠疫,新生儿破伤风、麻疹、白喉、腥红热、脊髓灰质炎等传染病的发生率亦明显下降;另一方面,就全球而言,出现了若干新的传染病或某些传染病变为更突出了,其中最为引人注目者为:结核发病率持续不下,在某些国家与地区甚至出现上升;致病性大肠杆菌O157∶H7出现;A组链球菌疾病的复燃;抗生素耐药性问题;韩国出血热与汉坦病毒肺综合征;埃波拉病毒的来源与变迁等。其他如霍乱弧菌也出现了新的流行菌株;葡萄球菌中毒休克综合征出现了新特点;莱姆病、登革热、艾滋病病毒流行病学的演变与病源的进化;疟疾对全球的新威胁等都成为包括传染病医生在内的全球卫生工作者关注的焦点。而传统的疾病也并非一成不变,近年来病原方面也在发生变迁,就连临床中最容易对付的肺炎都变得不老实,肺炎链球菌独占鳌头的局面已不复存在,流感杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、肠杆菌、军团菌、厌氧菌等大幅度增加,衣原体、支原体引的非典型病原体严重影响了老人和儿童的健康。这次非典型肺炎对广东的袭击便显示了“非典型”的威力。

  其实,除人类在发展进步的同时,病原体也在“进步”,而且速度很快,其一天中的变化,可能相当于人类一千年中的进化,因此,人类在这场与病原体的“竞赛”中处于很不利的地位。除了生物方面的因素以外,贫穷、战争、对自然环境的破坏、对抗生素的滥用等社会因素,也会促使病原体发生变异,令人类自毁长城。

  根据WHO的一份报告称,“目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多”,然而滥用抗生素现象依然存在甚至愈演愈烈。也许有一天,人类将会面对没有任何药物可以制服的“超级病原体”。

  病毒对人体的侵害

  病毒是一种形小体微、结构简单、寄生在细胞内以复制方式增殖的微生物,能通过细菌所不能通过的滤器。由于病毒没有细胞器,本身不能进行新陈代谢,只能在活细胞中寄生和繁殖,因而使宿主细胞的新陈代谢发生不可逆的障碍,从而起到病原体的作用。在生态系统中,病毒是非常活跃的一员。病毒在自然界的分布十分广泛,而且神通广大,几乎可以感染所有的生物。甚至病毒本身也受到“卫星病毒”的感染。病毒作为最简单的生命形态,由于它的结构简单和来去踪迹难寻,所以是生命世界中迄今发现得最少,也是人类最难驾驭的一类。   病毒侵入机体后是否引起发病,取决于病毒的致病力和寄主的抵抗力。从整个机体或从群体水平看,病毒感染的流行病学特征和致病机理与细菌感染和原生动物感染有很多相似之处,但从分子生物学水平看,病毒的致病特征与它们差别很大。病毒对动物的致病机理表现在三个方面,即细胞损伤、持续性感染和细胞转化。

  对细胞损伤是病毒建立侵染的第一步,病毒通过它的特异性产物影响细胞本身或其调节使细胞出现严重的生化变化,甚至导致细胞的死亡。在小RNA病毒、疱疹病毒和痘病毒感染中,它们转译所形成的早期蛋白质能抑制细胞RNA和蛋白质的合成,随后又抑制DNA的合成。腺病毒的衣壳蛋白对细胞有毒性作用。此外,病毒感染细胞最显著的形态学变化是内含体的形成。在某些被病毒感染的细胞中,可以用光学显微镜观察到的一种小型结构,叫做内含体。根据病毒的不同,细胞中内含体的数量、大小、形态、存在部位等均有所不同。

  细胞损伤和死亡是人体出现病理变化和临床症状的重要原因。例如呼吸道病毒引起粘膜上皮的坏死脱落,导致炎症和咳嗽;口蹄疫病毒侵犯粘膜和皮肤上皮细胞,引起水泡和糜烂。然而,细胞损伤并不都是由于病毒的直接作用,在某些病毒感染中,可能是机体免疫反应的结果。在许多慢性病毒血症中,病毒与免疫球蛋白形成复合物,在抗原过剩的条件下积聚在肾小球和血管壁上,引起严重的肾小球炎和血管炎。病毒还直接或间接损伤血管壁而导致循环系统紊乱,出现水肿、缺氧、出血或梗塞,甚至组织坏死,如猪瘟、新城疫、恶性卡他热等。

  人体被病毒感染后一般产生免疫反应,借以消灭入侵的病毒,并保护机体免受再次感染。然而有时病毒长期持续存在于人体内几个月甚至几年而不显示临床症状。这种被感染的人若被引入易感群,便会引起疫病的暴发,对病毒的传播具有重要的意义。反转录病毒和朊病毒所致疾病的潜伏期极长,疾病发展缓慢,最后可导致死亡。目前危害人类健康的大敌艾滋病就是由反转录病毒感染所致。

  引起肺炎的病因

  在美国,每年约有200万人得肺炎,其中4万~7万人死亡;在所有死亡原因中列第六位,是最常见的致命性医院内获得性感染。

  在发展中国家,下呼吸道感染通常为主要的死亡原因或仅次于腹泻。30岁以上的成人肺炎的最常见病因是细菌,其中肺炎链球菌最常见,其他病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、克雷白肺炎杆菌和其他革兰氏阴性杆菌。   肺炎支原体为一种类似细菌的微生物,是年龄较大儿童和青年特别常见的病因,常见于春季。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒,这些病原体也能引起成人肺炎;但对原先健康的成人来说,唯一可能严重且普遍的病毒是甲型流感病毒,偶尔还有水痘————带状疱疹病毒。其他病原体有:更高级的细菌,包括诺卡菌和放线菌;分枝杆菌,包括结核分枝杆菌和非典型菌株(主要为堪萨斯分枝杆菌和鸟型细胞内分枝杆菌);真菌包括荚膜组织胞浆菌,粗球孢子菌,皮炎芽生菌,新型隐球菌,烟曲菌和有隔膜毛霉菌和卡氏肺囊虫;以及立克次体,主要为伯纳特氏柯克斯氏体(Q热)。

  常见的传播机制为吸入到达肺泡的小飞沫或吸入上呼吸道分泌物。其他方式包括血源播散,经淋巴管感染,或直接由邻近感染传播。

  诱因包括:呼吸道病毒感染,酒精中毒,风俗习惯,吸烟,心力衰竭,慢性阻塞性气道疾病,年龄太小或太老,虚弱,免疫抑制如糖尿病和慢性肾功能衰竭,意识障碍,吞咽困难和接触传染因子。

  预防春季呼吸道疾病【药方】

  春季为各种呼吸道传染病的高发季节,受气象、人口流动频繁等因素影响,容易引发某些呼吸道传染病的局部流行。针对以上问题,专家们为预防春季呼吸道传染病提出了一些主动防御的“药方”———保暖、喝水、补充维生素C。

  专家指出:尽早预防与治疗呼吸道感染,完全可以做到没病防病,有病早治的效果。

  春季气温起伏大,要预防呼吸道疾病,首先要注意保暖;同时,春季空气粉尘含量高,人体鼻粘膜容易受损,要多喝水,让粘膜保持湿润。另外,每天服用大剂量维生素C,增强人体免疫力,不失为预防呼吸道传染病的好办法。大量国内外的临床研究证实:维生素C作为人体健康所必须的13种维生素之一,它可以帮助维持皮肤粘膜的完整性,构成抵御感染的屏障,高剂量的维生素C(1000毫克/日)更可以有效地增强白细胞活力,促进免疫系统抗击细菌和病毒的能力,从而减少感冒的发生次数。

  本版撰稿本报记者欧旭江


 

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